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Datos Personales



Nombres:
Apellidos:
Sexo
MasculinoFemenino
Número de cédula:
Lugar de expedición:
Fecha de expedición:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Departamento de nacimiento:
Estado civil:
Nivel Educativo:
Profesión:
Dirección de domicilio:
Ciudad de domicilio:
Departamento de domicilio:

Número de personas a Cargo:   
Número de Hijos:   

Número de celular:
Número fijo:
Correo electrónico:




Información Laboral

Cargo:
Salario:
Entidad donde labora
Dependencia:
Ciudad:
Departamento:
Seccional:
Número de teléfono laboral:
Extensión:
Correo electrónico:
Tipo de contrato:
Fecha de ingreso a la entidad donde labora:




Información Financiera

Ingresos mensuales:
Otros Ingresos:
SiNo

Total Activos:

Egresos mensuales:
Otros egresos:
SiNo

Total pasivos:

Día aproximado, mes y año del corte de la información financiera:




Información del Cónyuge

Nombres:
Apellidos
Empresa donde labora:
Ciudad donde labora:
Ocupación:
Teléfono de contacto:




Información de la pareja

Nombres:
Apellidos
Empresa donde labora:
Ciudad donde labora:
Ocupación:
Teléfono de contacto:




Operaciones extranjeras

¿Realiza operaciones en moneda extranjera?

SiNo

Tipo de operaciones extranjeras:
ImportacionesExportacionesInversionesPréstamosOtras
Cuenta corriente en moneda extranjera:
Número de cuenta:
Tipo de moneda
Ciudad
País:




Referencias

Referencia Personal
Referencia Familiar




Información familiar

Núcleo familiar (beneficiario de los servicios y/o en caso de fallecimiento) en primer grado hijos y padres. Solteros: padres, hijos y hermanos menores y/o discapacitados (que dependen económicamente del asociado)

Tipo de documento:
R.C.T.I.C.C.
Fecha de nacimiento:
Parentesco:

Agregar otro familiar  
Tipo de documento:
R.C.T.I.C.C.
Fecha de nacimiento:
Parentesco:

Agregar otro familiar  
Tipo de documento:
R.C.T.I.C.C.
Fecha de nacimiento:
Parentesco:

Agregar otro familiar  
Tipo de documento:
R.C.T.I.C.C.
Fecha de nacimiento:
Parentesco:

Agregar otro familiar  
Tipo de documento:
R.C.T.I.C.C.
Fecha de nacimiento:
Parentesco:




Información de personas expuestas públicamente (PEP)

¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos?
SiNo
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público?
SiNo
¿Por su actividad u oficio, goza de reconocimiento público general?
SiNo
Por favor especifique:
Fecha de ingreso al cargo PEP
Fecha de retiro al cargo PEP
Nombre de la institución donde se desempeña como PEP
Ciudad donde desempeñó o desempeña como PEP

¿Tiene Familiares PEP? SiNo

¿Es Asociado Fondefis? SiNo