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      Fecha de expedición:
      Fecha de nacimiento:
      Lugar de nacimiento:
      Departamento de nacimiento:
      Estado civil:
      Nivel Educativo:
      Profesión:
      Dirección de domicilio:
      Ciudad de domicilio:
      Departamento de domicilio:
      Número de personas a Cargo:   
      Número de Hijos:   
      Número de celular:
      Número fijo:
      Correo electrónico personal:


      ¿Tiene residencia fiscal en otro país diferente a Colombia?:
      SiNo








      Información Laboral

      Cargo:
      Salario:
      Entidad donde labora
      Dependencia:
      Ciudad:
      Departamento:
      Seccional:
      Número de teléfono laboral:
      Extensión:
      Correo electrónico laboral:
      Tipo de contrato:
      Fecha de ingreso a la entidad donde labora:


      Información Financiera

      Salario más bonificación mensual:
      Otros Ingresos:
      SiNo

      Total Activos:
      Egresos mensuales:
      Otros egresos:
      SiNo

      Total pasivos:
      Los activos y pasivos deben ser tomados de la declaración de renta*

      Información del Cónyuge

      Nombres:
      Apellidos
      Empresa donde labora:
      Ciudad donde labora:
      Ocupación:
      Teléfono de contacto:

      Información de la pareja

      Nombres:
      Apellidos
      Empresa donde labora:
      Ciudad donde labora:
      Ocupación:
      Teléfono de contacto: