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      Apellidos completos:

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      MasculinoFemenino

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      Lugar de expedición:

      Fecha de expedición:

      Fecha de nacimiento:

      Lugar de nacimiento:

      Departamento de nacimiento:

      Estado civil:

      Nivel Educativo:

      Profesión:

      Dirección de domicilio:

      Ciudad de domicilio:

      Departamento de domicilio:

      Número de personas a Cargo:   

      Número de Hijos:   

      Número de celular:

      Número fijo:

      Correo electrónico:

      Información Laboral

      Cargo:

      Salario:

      Entidad donde labora

      Dependencia:

      Ciudad:

      Departamento:

      Seccional:

      Número de teléfono laboral:

      Extensión:

      Correo electrónico:

      Tipo de contrato:

      Fecha de ingreso a la entidad donde labora:

      Información Financiera

      Ingresos mensuales:

      Otros Ingresos:
      SiNo


      Total Activos:

      Egresos mensuales:

      Otros egresos:
      SiNo


      Total pasivos:

      Día aproximado, mes y año del corte de la información financiera:

      Información del Cónyuge

      Nombres:

      Apellidos

      Empresa donde labora:

      Ciudad donde labora:

      Ocupación:

      Teléfono de contacto:

      Información de la pareja

      Nombres:

      Apellidos

      Empresa donde labora:

      Ciudad donde labora:

      Ocupación:

      Teléfono de contacto:

      Operaciones extranjeras

      ¿Realiza operaciones en moneda extranjera?

      SiNo

      Tipo de operaciones extranjeras:
      ImportacionesExportacionesInversionesPréstamosOtras

      Cuenta corriente en moneda extranjera:

      Número de cuenta:

      Tipo de moneda

      Ciudad

      País:

      Referencias

      Referencia Personal

      Referencia Familiar

      Información familiar

      Núcleo familiar (beneficiario de los servicios y/o en caso de fallecimiento) en primer grado hijos y padres. Solteros: padres, hijos y hermanos menores y/o discapacitados (que dependen económicamente del asociado)

      Tipo de documento:
      R.C.T.I.C.C.

      Fecha de nacimiento:

      Parentesco:

      Agregar otro familiar  

      Tipo de documento:
      R.C.T.I.C.C.

      Fecha de nacimiento:

      Parentesco:

      Agregar otro familiar  

      Tipo de documento:
      R.C.T.I.C.C.

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      Tipo de documento:
      R.C.T.I.C.C.

      Fecha de nacimiento:

      Parentesco:

      Información de personas expuestas públicamente (PEP)

      ¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos?
      SiNo

      ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público?
      SiNo

      ¿Por su actividad u oficio, goza de reconocimiento público general?
      SiNo

      Por favor especifique:

      Fecha de ingreso al cargo PEP

      Fecha de retiro al cargo PEP

      Nombre de la institución donde se desempeña como PEP

      Ciudad donde desempeñó o desempeña como PEP

      ¿Tiene Familiares PEP? SiNo

      ¿Es Asociado Fondefis? SiNo